罕見的腫瘤，罕見的醫(yī)生 為什么有這么多患者？

她在新年第一個工作日接診80多位罕見腫瘤患者 

本周將是13歲男孩一家的人生轉(zhuǎn)折點

“元旦后的第一個門診夠‘酸爽’。”1月2日，2024年第一個工作日。當晚9點半，終于結(jié)束了一天的門診，浙江省腫瘤醫(yī)院罕見病及頭頸內(nèi)科主任方美玉主任醫(yī)師發(fā)了這樣一條朋友圈。

從早上8點到晚上9點半，方美玉接診的罕見腫瘤患者超過80人。乍一看，這個數(shù)字不算驚人，可一旦將它和“罕見腫瘤”結(jié)合起來——就有點驚訝了，為什么有這么多患者？

女醫(yī)務(wù)工作者確診黑色素瘤后

腫瘤壓迫眼球外凸

視力出現(xiàn)明顯異常

“方醫(yī)生，我們走了很多彎路?！边@是方美玉在門診中經(jīng)常聽到的一句話。腫瘤患者本就不易，若是罕見腫瘤，可想而知，求醫(yī)路上怕是越發(fā)困難重重。

當天上午，方美玉接診了患副鼻竇黏膜黑色素瘤的吳女士。“她本身也是一位醫(yī)務(wù)工作者，比起普通人已經(jīng)多掌握了不少醫(yī)學知識，但面對這一類發(fā)病率百萬分之幾的罕見腫瘤，仍然在整個診療過程中走了不少彎路?！?/p>

由于吳女士的腫瘤巨大，手術(shù)時無法切除干凈，術(shù)后殘留的腫瘤迅速進展增大，壓迫到眼球，導(dǎo)致一側(cè)眼球外凸，視力也出現(xiàn)了明顯異常?！邦^頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在大腦、眼睛、氣管等很多重要臟器結(jié)構(gòu)，副鼻竇的位置本就狹小，一旦在狹小的位置出現(xiàn)腫瘤的迅速增大，會引發(fā)一系列嚴重的問題?！?/p>

吳女士從確診至今，不過兩個多月。然而疾病本身進展迅速的特性加上不規(guī)范的治療，還是讓她吃了不少苦。

“當務(wù)之急是調(diào)整治療方案，盡快把腫瘤進展的速度控制下來，然后根據(jù)實際情況后續(xù)再調(diào)整?！狈矫烙裾f。

從小常去外婆工作的石棉廠

50多歲女子確診惡性胸膜間皮瘤

患者劉女士50多歲，最近這段時間總往醫(yī)院跑，元旦后的第一個門診日，她一早趕到醫(yī)院，用她的話說，“看到醫(yī)生才能安心”。

十多年前，劉女士得了乳腺癌，當時痛苦的治療經(jīng)歷，給她留下了不好的回憶。這次，又被確診為罕見的胸膜間皮瘤，又要接受抗腫瘤治療，劉女士有些恐慌，心理壓力非常大。

“患者以前有乳腺癌病史，所以起先以為是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過一系列檢查診斷，最終明確是胸膜間皮瘤。這種腫瘤往往一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，生長的范圍已經(jīng)很廣，患者能通過手術(shù)根治的比例不高，但只要發(fā)現(xiàn)得不算太晚，經(jīng)過規(guī)范治療，也有可能實現(xiàn)長期帶瘤生存。”

很多患者在患病后會糾結(jié)“為什么”，對罕見腫瘤患者來說，通常得不到一個明確的答案，只能說多與遺傳有關(guān)。但胸膜間皮瘤卻有較明確的病因——較長期的石棉接觸史。石棉中所含的纖維被吸入肺部，往往容易引起胸膜間皮瘤的發(fā)生發(fā)展，從接觸石棉到發(fā)病，潛伏期通?？梢愿哌_幾十年。“這位患者的外婆在石棉廠工作，她小時候常去找外婆，從而有了較長期的石棉接觸史。”

每次見到劉女士，比起討論病情，方美玉更多的是在為她做心理疏導(dǎo)。“我經(jīng)常跟患者說，腫瘤其實是一種慢性病，雖然有些腫瘤暫時無法根治，只要找到一個讓腫瘤和身體得以‘和平共處’的平衡點，也是一個辦法。更何況，十多年前這么痛苦的乳腺癌都挺過來了，現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)又有了進步，能戰(zhàn)勝它一次，就能戰(zhàn)勝它第二次?！?/p>

11歲男孩患骨肉瘤一條腿截肢

爸爸眼淚汪汪問診醫(yī)生

下午1點半，趁著叫號間隙，石先生走進方美玉的診室，請求加號。

“他家里有個11歲的兒子，是骨肉瘤，一條腿已經(jīng)截肢。無論是生理還是心理上，對孩子來說都太殘酷了。然而即便是做了截肢手術(shù)，病情進展依舊較快，孩子對治療產(chǎn)生了明顯抗拒，而作為一直陪伴在側(cè)的家長，他們的痛苦更甚?！?/p>

當天的接診量已經(jīng)飽和，但方美玉不忍心患者長途跋涉跑空，為大家都加了號。輪到石先生時，已經(jīng)是晚上8點之后。

“孩子都愛趁著假期瘋玩，可自己的孩子卻只能待在家里，望著空蕩蕩的褲管……元旦假期里，孩子的病情碰上了大大小小的問題，家長不放心，又怕微信上說不清楚，所以石先生在年后的第一個門診日就來咨詢。”雖然等待了將近7個小時，但石先生沒有任何不耐煩，滿眼只有對孩子的擔心與牽掛。

看著眼淚汪汪的中年男人，方美玉的心里很不好受。盡可能詳細地解答，不忘再安慰他幾句。石先生離開前，方美玉叮囑，如果還有什么問題可以微信留言，她看到一定盡快回復(fù)。

等待復(fù)查結(jié)果的每一分鐘都是煎熬

聽到說“沒問題” 瞬間如蒙大赦

堅持在診室待到晚上9點多，方美玉說也是為了替患者解讀當天的檢驗檢查結(jié)果?！盎颊咦鐾隀z查，都想盡快知道結(jié)果，不然就會很焦慮。當天能出來的報告，我也想盡量早點給患者看看，尤其是外地的患者，不用大老遠再趕一趟?！?/p>

方美玉說，對于大多數(shù)腫瘤患者來說，每次復(fù)查都是一道“關(guān)卡”，等待結(jié)果的每一分鐘都是煎熬，但只要醫(yī)生告訴他們“沒問題”“一切都好”，短短幾個字，瞬間如蒙大赦。

“每年這個時候，總有患者說檢查能不能放到年后，想好好過個年。只要情況平穩(wěn)，經(jīng)過專家的專業(yè)評估問題不大，我們也會同意患者適當推遲一些復(fù)查時間。有溫度的醫(yī)療更珍貴?！?/p>

那天下了門診到家，方美玉又忙著回復(fù)微信上的患者咨詢。時鐘指向凌晨1點，她的工作才真正告一段落。

在我國約1/5-1/4腫瘤患者

是罕見腫瘤患者

2021年，《中國罕見病定義研究報告2021》在上海發(fā)布，提出將“新生兒發(fā)病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人數(shù)小于14萬的疾病”列入罕見病。目前全球確認的罕見病超7000種，隨著基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展，每年約有200個新病種被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，我國有超2000萬名罕見病患者。

“一部分的罕見腫瘤包含在罕見病的范疇里，但罕見腫瘤在罕見病中的占比并不是很高，而且罕見腫瘤的發(fā)病率通常更低?！狈矫烙窠榻B，單從發(fā)病率來看，對于罕見腫瘤的界定，國際上有不同的標準，“比如在歐洲是指發(fā)病率低于6/100000的腫瘤，在美國是15/100000，在中國是2.5/100000?！?/p>

“腫瘤的類型非常多，涉及各個系統(tǒng)，罕見腫瘤也是如此。我國人口基數(shù)龐大，按照發(fā)病率來說，罕見腫瘤患者的絕對數(shù)并不少，在我國，大約1/5-1/4的腫瘤患者都屬于罕見腫瘤患者?！?/p>

看罕見病的醫(yī)生也很罕見

“罕見病罕見，看罕見病的醫(yī)生也很罕見。”

缺乏研究、缺乏臨床經(jīng)驗，沒有國際標準指南和規(guī)范，當面對一種連醫(yī)生都不熟悉的疾病時，患者在診療路上會碰多少次壁，走多少次彎路，內(nèi)心又會是多么絕望。

“這件事情沒人做，但總要有人做?！?016年，浙江省腫瘤醫(yī)院開設(shè)罕見腫瘤門診。在肺癌診治領(lǐng)域鉆研了20年的方美玉帶領(lǐng)小團隊在罕見腫瘤領(lǐng)域重新開辟道路。

“很困難，真的很困難。起初經(jīng)常會碰上我們也不了解的腫瘤，只能拼命查資料、查文獻，然后逐步摸索，形成自己的經(jīng)驗。”最開始，罕見腫瘤門診每個月只有三四十個患者，而如今，年平均接診人次超過1萬人，月平均出院患者人次超過350人。許多罕見腫瘤患者兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，最后來到這里。

包括方美玉在內(nèi)，科室一共4位醫(yī)生和1位醫(yī)生助理，加班加點、“白加黑加白”的工作節(jié)奏是家常便飯?！罢f不辛苦是假的，但和我們的患者比起來，都不算什么了。面對越來越多的患者，會深刻地感受到當初的選擇沒有錯，還有很多人需要我們?！?/p>

任何一個人都不該被輕易放棄，這是醫(yī)者仁心。

五種高發(fā)罕見腫瘤

惡性黑色素瘤

黑色素細胞惡變而來的腫瘤，惡性程度高，多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生在黏膜、眼葡萄膜、軟腦膜等不同部位或組織；

各年齡段均可患病，50~55歲年齡群更高發(fā)；

我國人群好發(fā)于肢端皮膚和黏膜

惡性胸膜間皮瘤

原發(fā)于胸膜、侵襲性高的惡性腫瘤；

長期的石棉接觸史是較明確的致病因素，從接觸石棉到發(fā)病，潛伏期可長達十幾甚至數(shù)十年；

如果不治療，中位生存期4～12個月

上皮樣肉瘤

是臨床比較少見的上皮樣軟組織腫瘤；

遠端型好發(fā)于四肢的末端，近端型發(fā)生于頭頸部及軀干；

好發(fā)于20~40歲青壯年，男性多見

胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸道間葉源性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬~2/10萬；

可發(fā)生于全消化道，最常見的部位是胃和小腸，也可發(fā)生于胃腸道外、網(wǎng)膜及腸系膜等處；

常發(fā)生在50歲以上人群，以55歲~65歲多發(fā)

嗜鉻細胞瘤

起源于嗜鉻組織并分泌兒茶酚胺的腫瘤，10%為惡性腫瘤；

陣發(fā)性高血壓是該病的特征性表現(xiàn)；

可發(fā)生在任何年齡，多見于20歲~50歲，男女發(fā)病率基本相同

和罕見腫瘤患者接觸，醫(yī)生常覺得揪心。

“一般情況下，腫瘤的發(fā)病率和年齡有關(guān)，隨著年齡的增長發(fā)病率上升，所以常見腫瘤患者以中老年人居多。但罕見腫瘤不同，發(fā)病大多與遺傳、基因突變相關(guān)聯(lián)，在我們科室，青少年患者，甚至兒童患者并不少見?！闭憬∧[瘤醫(yī)院罕見病及頭頸內(nèi)科主任方美玉主任醫(yī)師說。

“診療路上的艱辛不用多說，好多孩子是獨生子女，要是孩子沒了，整個家就毀了?！备F(xiàn)實一些，如果是遺傳問題，就算再生二胎，孩子是否一定健康？有家長向方美玉咨詢過這樣的問題，她卻沒辦法給出明確的答案。“還有的家長自己年紀也大了，再生孩子不太現(xiàn)實，‘失獨’的局面就擺在眼前，非常殘酷?！?/p>

在最近遇上的患者及家屬中，方美玉對13歲的男孩小柯和他的爸爸老裘印象很深。上周一下午，小柯出院了。在出院前，老裘做了一個艱難的決定。

右手沒力氣夾菜總是掉 家中長輩發(fā)現(xiàn)端倪

爸爸在外和朋友合伙辦廠，媽媽外出打工，小柯跟著姑姑一家在貴州生活。兩年前，小柯11歲時，家里的長輩發(fā)現(xiàn)小柯的右手有些不對勁，好像沒什么力氣，尤其是吃飯時夾菜，筷子夾不緊，飯菜總掉在桌子上。

姑姑帶著小柯去縣醫(yī)院，醫(yī)生說是缺鈣，補補鈣就能好起來。鈣片吃了一個多月，情況沒有絲毫好轉(zhuǎn)，反而變得嚴重。小柯自己覺得右手漸漸有些抬不起來，右邊鎖骨往下、腋窩往外的位置還會隱隱作痛。

“我感覺有點不對勁，趕回貴州帶兒子去重慶看病?！痹诘谝患裔t(yī)院，老裘帶著小柯輾轉(zhuǎn)了多個科室，醫(yī)生都沒能明確告訴他到底是什么問題。最后在康復(fù)科，一位年輕的女醫(yī)生懷疑是腫瘤，建議去上級醫(yī)院看看。

“在第二家醫(yī)院，右肩疼痛的部位做了B超，醫(yī)生說是腫瘤，有雞蛋大小，但明確良性還是惡性需要穿刺?！鼻澳陣鴳c假期前，小柯接受了穿刺，10天后的病理報告提示惡性?！皥蟾嫔蠈懼覐膩頉]聽過的‘惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤’，最開始，我連名稱都念不通順，但看到‘惡性’兩個字，我就知道問題很嚴重。”

面對截然相反的意見手足無措

當?shù)蒯t(yī)院兩位醫(yī)生截然相反的治療意見讓老裘手足無措。

孩子耗不起，老裘只能選擇先放療。2022年12月，小柯接受了18次放療。唯一讓老裘感到欣慰的是，放療前小柯右肩疼痛到需要經(jīng)?？砍灾雇此幘徑?，放療后不再那么疼了。

三個月后復(fù)查，老裘詢問下一步治療方案，醫(yī)生告訴他只能定期復(fù)查，疼了就來醫(yī)院，沒什么其他好方法。隨著時間的推移，小柯右臂活動受限越發(fā)明顯，沒辦法抬手過肩，除了大拇指還算靈活，其余四根手指均出現(xiàn)了不同程度的僵硬萎縮。

“這樣下去不是辦法，不能坐以待斃。”在網(wǎng)上大概搜索一番，2023年8月，老裘帶著小柯來到上海。在一家三甲大醫(yī)院掛了號，醫(yī)生卻告知他們腫瘤科不接收15周歲以下的患者。一番波折，老裘的一位老鄉(xiāng)推薦了自己曾經(jīng)就診過的浙江省腫瘤醫(yī)院。

可能失去右臂，可能下不來手術(shù)臺 要不要賭一把？

仔細了解了小柯的病情，方美玉又讓老裘從重慶借來了穿刺病理標本，再次明確了惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤的診斷。小柯也在方美玉的建議下做了基因檢測，發(fā)病的原因和遺傳相關(guān)。

“準確治療的前提是診斷無誤。明確診斷后，由于沒有特效藥，我們認為手術(shù)依然是最理想的治療方式，但患者目前的病情還不適合手術(shù)，建議先進行化療，根據(jù)治療情況再決定是否手術(shù)。”方美玉也提到，當時選擇放療的確不算一種好方法，對神經(jīng)、血管、骨頭等造成了一定的損傷，即使后續(xù)選擇手術(shù)，也會進一步增加手術(shù)的難度?！斑@種情況是很無奈的，患者和家屬走到這一步已經(jīng)不容易，我們要做的就是盡可能提供幫助”。

從去年8月至今，小柯定期接受化療，老裘帶著兒子來回奔波于貴州、杭州。“前段時間，醫(yī)生說化療的效果還不錯，腫瘤有所縮小，我也發(fā)現(xiàn)兒子抬手比以前靈活一些?？梢钥紤]手術(shù)，但手術(shù)能不能成功誰都說不好，唯一確定的是，創(chuàng)傷會很大?！?/p>

老裘針對是否手術(shù)多次征求方美玉的意見，醫(yī)生會盡可能分析清楚各項風險利弊，但不能替患者下決定。

“孩子的手臂功能已經(jīng)比較差了，手術(shù)多多少少會損傷血管、神經(jīng)，也許手術(shù)后功能依舊不能恢復(fù)如初。如果手術(shù)，可能會下不來手術(shù)臺，要是手術(shù)成功，孩子的手臂卻沒了，他能不能接受？我們應(yīng)該怎樣面對？作為家長，不可避免地要考慮到手術(shù)后孩子的生存期還有多久，但這一點沒人能告訴我。也許手術(shù)成功能生存三四年，不手術(shù)只能挨一兩年，但不手術(shù)就不會有截肢的可能，即使是一兩年，孩子走的時候至少是完整的，我們的心里會不會好受一些？”

關(guān)于病情，老裘從來沒有跟小柯有過多的討論，小柯也從不多問，這是父子之間一種無聲的默契。剛確診惡性腫瘤時，小柯曾在微信上給爸爸發(fā)過一個不知名網(wǎng)站上的小視頻，標題是《如何在半分鐘內(nèi)殺死身體里的癌細胞》。“我覺得他懂得這些，可在這個年紀也許還不能全部理解。我不知道應(yīng)該怎樣開口，也不敢開口。” 這條來自兒子的信息，老裘最終沒有回復(fù)。

不希望將來因為沒有拼一把而后悔

又是一個難眠的夜晚，在小柯做完最后一次化療出院前，老裘做了一個艱難的決定——手術(shù)。

“我不希望在未來的某一天，看到孩子因病十分痛苦的時候突然涌起這樣一個念頭——要是當時做手術(shù)就好了?！北绕鹨驗槠床蟮摹皯K敗”，老裘更不希望因為沒有拼一把而后悔。

“我跟孩子說要手術(shù)，他的反應(yīng)挺平靜。”小柯點頭后，老裘迅速轉(zhuǎn)移了話題，他怕孩子再追問關(guān)于手術(shù)的任何事宜。一旦孩子表現(xiàn)出一絲不愿與抗拒，老裘都不知道自己是否還能堅持這個搖搖欲墜的決定。

1月8日下午，老裘為小柯辦理了出院手續(xù)。再次入院的時間定在了1月17日，接受術(shù)前檢查。

“這次出院就不回貴州了，本來打算在醫(yī)院附近找一間賓館，但是孩子說在這里吃東西不太習慣，最好能找一間民宿，自己做飯吃。我不太會做飯，這兩天也在考慮每餐做點啥，是時候為孩子做好每一道菜了?！?/p>

本周，將會是小柯一家的人生轉(zhuǎn)折點。“是好是壞，始終都是要面對的?！崩萧谜f。

（為保護當事人隱私，文中患者及家屬為化名）

絕大多數(shù)罕見腫瘤患者處于“缺醫(yī)少藥”的境地

罕見病目錄及藥品醫(yī)保目錄的納入 對患者意義重大

小柯只是罕見腫瘤患者的一個縮影，每個罕見腫瘤患者背后有各自的血淚心酸。

“絕大多數(shù)罕見腫瘤患者處于‘缺醫(yī)少藥’的境地，跟常見腫瘤相比，在治療上總體是滯后的?！狈矫烙裾f，正因為罕見腫瘤的發(fā)病率低，相關(guān)臨床研究少，真正愿意在罕見腫瘤領(lǐng)域生根的藥企并不多。

首先研發(fā)需要大量經(jīng)費，如果產(chǎn)品上市后售價太高，患者根本買不起；如果不賣高價，缺少資金的企業(yè)沒法運轉(zhuǎn)，后續(xù)又怎么再做研發(fā)？這是非?，F(xiàn)實的問題。

基于這樣的現(xiàn)狀，對罕見病及罕見腫瘤患者來說，自己所患的疾病被納入罕見病目錄的意義極其重大。

“一般情況下，被納入罕見病目錄代表著這種疾病在目前已經(jīng)被研究得相對成熟，甚至有特效藥的出現(xiàn)。今后，這種疾病的診療很可能會得到地方政策，甚至是國家政策上的支持?！?/p>

以浙江為例，2019年年底，浙江出臺地方新政，建立“罕見病用藥保障機制”。其核心內(nèi)容是建立浙江省罕見病用藥保障基金，資金來源按每年每人2元標準，一次性從大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。簡單理解，每個浙江籍居民每年所繳納的基本醫(yī)療保險中，將會有2元用于浙江省罕見病用藥保障基金。

而受患者關(guān)注的是，浙江設(shè)立罕見病患者用藥個人自付的封頂線——每年10萬元。也就是說，只要國內(nèi)有藥可用，同時藥品經(jīng)談判納入浙江基金保障范圍，一個浙江籍罕見病患者用藥每年最多自掏腰包的費用不超過10萬元。

2018年、2023年，我國先后發(fā)布《第一批罕見病目錄》和《第二批罕見病目錄》，共有207種罕見病被納入目錄。

《第一批罕見病目錄》121種罕見病中，僅包含朗格漢斯組織細胞增生癥、淋巴管肌瘤病、視網(wǎng)膜母細胞瘤等寥寥幾種罕見腫瘤。與之相比，《第二批罕見病目錄》86種罕見病中，罕見腫瘤種類大幅度增加。目前，共有20余種罕見腫瘤被納入我國罕見病目錄。（詳見表格）

2023年12月13日，新的國家醫(yī)保藥品目錄（2023版）發(fā)布，新增15種罕見病用藥，其中便包含罕見腫瘤用藥。