蕭山區(qū)中醫(yī)院開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量

為深入推進(jìn)健康中國建設(shè)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，2023年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》，將“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)”作為五大專項(xiàng)行動(dòng)之一。根據(jù)國家、省市衛(wèi)健部門關(guān)于提升醫(yī)療質(zhì)量三年行動(dòng)方案的要求，蕭山區(qū)中醫(yī)院制定了《蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（2023-2025 年）》，為進(jìn)一步細(xì)化工作方案，經(jīng)醫(yī)院研究決定，開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)。

自2024年1月起質(zhì)管科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控員，定期對(duì)住院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控，主要圍繞病歷書寫的時(shí)限性、病歷資料的完整性、病歷內(nèi)容客觀真實(shí)準(zhǔn)確性、病歷書寫的規(guī)范性、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為以及結(jié)果記錄質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量等方面進(jìn)行交叉質(zhì)控檢查。在病歷質(zhì)控工作，采取集中時(shí)間、集中地點(diǎn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于質(zhì)控檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，各質(zhì)控員逐項(xiàng)登記，根據(jù)《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2023修訂版）》現(xiàn)場出分，經(jīng)質(zhì)管科整理匯總后，將在院內(nèi)部網(wǎng)OA上向各臨床科室進(jìn)行反饋，并積極督導(dǎo)各科室進(jìn)行整改。

醫(yī)院將建立長效機(jī)制，以教育培訓(xùn)、質(zhì)控檢查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，醫(yī)生病案首頁主要診斷編碼正確率90%以上，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高。