杭州人的專(zhuān)屬商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“西湖益聯(lián)?!鄙蓚€(gè)多月來(lái),已累計(jì)完成4萬(wàn)多人次理賠,賠付金額超過(guò)8000萬(wàn)元,切實(shí)發(fā)揮了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用,減輕了市民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其中,針對(duì)特定腫瘤、危重癥及罕見(jiàn)病的特藥發(fā)揮了積極的作用。
最新統(tǒng)計(jì)顯示,截至5月末,“西湖益聯(lián)保”責(zé)任三及責(zé)任四理賠申請(qǐng)報(bào)案共計(jì)1126次,涉及被保險(xiǎn)人542人,審核通過(guò)406人,387人完成全部或部分賠付,總計(jì)發(fā)生實(shí)際賠付金額791.64萬(wàn)元,其中事后報(bào)銷(xiāo)已支付453.26萬(wàn)元,特藥直付338.38萬(wàn)元,單筆最高賠付10萬(wàn)元。記者 朱文科
特藥用藥合理性審核
通過(guò)率達(dá)82%
特藥是“西湖益聯(lián)?!钡囊淮筇厣渲胸?zé)任三主要提供28種特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材醫(yī)療保障,報(bào)銷(xiāo)比例
60%,報(bào)銷(xiāo)上限50萬(wàn)元;責(zé)任四提供3種罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)藥品醫(yī)療保障,報(bào)銷(xiāo)比例60%,報(bào)銷(xiāo)上限10萬(wàn)元。兩類(lèi)保障責(zé)任的起付線均是1萬(wàn)元。
統(tǒng)計(jì)顯示,已經(jīng)申請(qǐng)的特藥及罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)藥理賠中,責(zé)任三——特藥理賠報(bào)案人數(shù)536人,審核通過(guò)400人,已對(duì)277人完成賠付,合計(jì)賠付金額737.42萬(wàn)元,單筆最高賠付7.9萬(wàn)元。其中對(duì)183位客戶(hù)提供了事后報(bào)銷(xiāo)服務(wù),共計(jì)413.26萬(wàn)元;對(duì)168位客戶(hù)提供了特藥直付服務(wù),共計(jì)324.16萬(wàn)元。
責(zé)任四——罕見(jiàn)病理賠報(bào)案人數(shù)6人,審核通過(guò)6人,已全部完成賠付,合計(jì)賠付金額54.22萬(wàn)元,其中對(duì)4位客戶(hù)提供了事后報(bào)銷(xiāo)服務(wù),共計(jì)40萬(wàn)元;對(duì)2位客戶(hù)提供了特藥直付服務(wù),共計(jì)14.22萬(wàn)元。單筆最高賠付金額10萬(wàn)元。
在總的報(bào)案申請(qǐng)中,用藥合理性審核通過(guò)的共計(jì)926人次,審核不通過(guò)的共計(jì)172次,補(bǔ)充材料的共計(jì)28人次,用藥合理性審核通過(guò)率為82%。不通過(guò)的原因主要是不符合“西湖益聯(lián)?!碧厮幠夸浀倪m應(yīng)證范圍。
據(jù)“西湖益聯(lián)?!惫脖sw相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,不管是責(zé)任三保障的肝癌、肺癌、乳腺癌等特定腫瘤及危重癥,還是責(zé)任四保障的三種罕見(jiàn)病,參保人在申請(qǐng)用藥時(shí),都要符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類(lèi)。如果提交的申請(qǐng)材料不齊全,或者達(dá)不到規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類(lèi),將不能及時(shí)獲得理賠。
肺癌和乳腺癌是杭州男性和女性
最高發(fā)的兩類(lèi)惡性腫瘤
從申請(qǐng)報(bào)案的被保險(xiǎn)人性別來(lái)看,男女各占一半。在男性申請(qǐng)人群中,以肺癌為主,共171人,占男性總申請(qǐng)人數(shù)的63%;在女性申請(qǐng)人群中,以乳腺癌為主,共119人,占女性總申請(qǐng)人數(shù)的44%。從總的申請(qǐng)人數(shù)來(lái)看,目前罹患肺癌人數(shù)最多,達(dá)到214人,占到總申請(qǐng)人數(shù)的42.21%;其次為乳腺癌,占比為23.67%。這兩類(lèi)癌癥也是目前杭州男性和女性最高發(fā)的兩類(lèi)惡性腫瘤。
從申請(qǐng)的藥品理賠情況來(lái)看,目前審核通過(guò)率約為73.4%。其中申請(qǐng)肺癌特藥“可瑞達(dá)”的有151位客戶(hù),占比高達(dá)27%;乳腺癌特藥“愛(ài)博新”、卵巢癌特藥“則樂(lè)”、腦瘤特藥“愛(ài)普盾”等次之。
已經(jīng)完成賠付的案例中,事后報(bào)銷(xiāo)從參保人提出理賠申請(qǐng)至收到理賠款,平均約花費(fèi)18天,最快9天即可收到理賠款,最晚30天左右也可收到理賠款。
據(jù)介紹,收到理賠款的時(shí)效不僅受打款時(shí)間影響,與參保人寄送紙質(zhì)材料的時(shí)間尤其相關(guān),同時(shí)紙質(zhì)材料的填寫(xiě)完整與否也會(huì)影響到打款時(shí)效,建議嚴(yán)格按照要求一次完整提交。
特藥目錄內(nèi)的特藥及專(zhuān)項(xiàng)藥品
可以申請(qǐng)直付用藥
需要申請(qǐng)28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)藥品的參保人,在“西湖益聯(lián)?!北U掀陂g,憑借杭州市二級(jí)及以上醫(yī)保指定醫(yī)院、指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的處方以及處方被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)藥憑證等材料,可以前往指定藥店購(gòu)買(mǎi)藥品,藥店及申請(qǐng)流程在“西湖益聯(lián)保”微信公眾號(hào)上的“服務(wù)中心”-“特藥服務(wù)”專(zhuān)區(qū)可以查詢(xún)。
值得一提的是,特藥目錄內(nèi)的特藥及專(zhuān)項(xiàng)藥品可以申請(qǐng)直付用藥,即超過(guò)1萬(wàn)元起付線以上的部分,參保人只需支付40%的自付部分,而不用墊付全款再申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。參保人可以去指定藥店自取,也可以申請(qǐng)?zhí)厮帉?zhuān)員送藥上門(mén)。
此外,參保人在今年1-3月發(fā)生的目錄內(nèi)特藥及專(zhuān)項(xiàng)藥品費(fèi)用,仍然可以申請(qǐng)事后報(bào)銷(xiāo)。