當(dāng)下，蕭山家庭醫(yī)生服務(wù)正開啟新一輪簽約工作。

　　自2016年10月起，蕭山實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，家庭醫(yī)生逐漸走進(jìn)百姓的日常生活。4年來(lái)，簽約人數(shù)從2016年的24萬(wàn)余人增長(zhǎng)至2019年的53萬(wàn)余人，覆蓋率從原先的20%提升至35%。截至去年底，全區(qū)25個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及所轄259個(gè)服務(wù)站全部參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，共有361個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、1597名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員。更可喜的是，老百姓的健康意識(shí)和觀念在不斷增強(qiáng)，家庭醫(yī)生從最初帶有任務(wù)性質(zhì)簽約到如今很多老百姓主動(dòng)簽約，這種轉(zhuǎn)變是對(duì)這項(xiàng)民生工作最好的“點(diǎn)贊”。

　　從“疾病治療”到“健康管理”，蕭山家庭醫(yī)生服務(wù)越來(lái)越受到百姓認(rèn)可。但由于醫(yī)生數(shù)量有限，也存在“簽而不約”“簽了難約”等問(wèn)題。如何讓這項(xiàng)民生工作越做越好，讓家庭醫(yī)生在服務(wù)百姓身心健康方面“發(fā)光發(fā)熱”，蕭山正在加快破題。

　　案例

　　56名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員

　　守護(hù)1.5萬(wàn)簽約居民的健康

　　11月10日，聞堰街道的王阿姨來(lái)到聞堰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳鶴鳴醫(yī)生的診室。對(duì)于陳鶴鳴來(lái)說(shuō)，王阿姨是他的老患者，也是老朋友。從2016年家庭醫(yī)生簽約的第一年開始，陳鶴鳴就成為王阿姨的簽約家庭醫(yī)生，每次頭疼腦熱，王阿姨會(huì)第一時(shí)間來(lái)找陳鶴鳴就診。

　　“王阿姨，來(lái)，量一下血壓，看看近期你控制得怎么樣……128/68，血壓好的，藥繼續(xù)吃，不要停�！泵看蝸�(lái)，陳鶴鳴總要多提一句，“如果有不舒服就跟我說(shuō)，這張家庭醫(yī)生聯(lián)系卡上有我的電話�！痹诼勓撸�每位市民簽約家庭醫(yī)生后都會(huì)收到一張聯(lián)系卡，上面有簽約醫(yī)生的微信號(hào)及其電話號(hào)碼，方便后續(xù)提供健康隨訪。

　　王阿姨患有多年高血壓，還伴有糖尿病，血壓最高的時(shí)候收縮壓達(dá)到了180以上，在簽約家庭醫(yī)生時(shí)王阿姨的電子健康病歷被貼上了“高血壓、糖尿病”的分類標(biāo)簽，是陳鶴鳴簽約患者中的重點(diǎn)關(guān)注人群。

　　在不少居民看來(lái)，陳醫(yī)生就是一本“健康活字典”，哪些患者有高血壓，哪些患者有糖尿病，哪些患者既有高血壓、又有糖尿病，哪些患者患有阿爾茨海默病等，他都一清二楚，還時(shí)不時(shí)會(huì)進(jìn)行電話隨訪。

　　對(duì)此，王阿姨表示：“大醫(yī)院人多，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，現(xiàn)在頭疼腦熱我都會(huì)在社區(qū)醫(yī)院看病，這里的醫(yī)生同樣蠻好的，而且醫(yī)生跟我們都很熟悉了，情況也了解，看病挺方便的�！�

　　從疾病治療到健康管理，家庭醫(yī)生簽約讓聞堰的百姓多了一位健康顧問(wèn)。聞堰還有一支中醫(yī)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，他們把中醫(yī)藥膳、艾灸、推拿等手段融入到患者的診療中去，改善簽約對(duì)象的亞健康狀態(tài)，深受老年人喜歡，中醫(yī)也成為了聞堰家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的標(biāo)配。

　　目前，在聞堰街道有14個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)56名成員守護(hù)著近1.5萬(wàn)簽約居民的健康。每位家庭醫(yī)生需要和幾百號(hào)人結(jié)對(duì)，不僅量多，而且管理難度也很大。為此，聞堰家庭醫(yī)生簽約管理中實(shí)行重點(diǎn)人群分類管理，電子健康檔案信息進(jìn)行精準(zhǔn)管理，家庭醫(yī)生通過(guò)走村入戶、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校義診等多種途徑，加大家庭醫(yī)生簽約的知曉率和簽約率。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年聞堰的家庭醫(yī)生簽約已完成目標(biāo)數(shù)的82%，簽約覆蓋率在老年人群中已經(jīng)達(dá)到了90%以上，慢性病患者如糖尿病患者和高血壓患者的簽約比例均在80%以上。

　　轉(zhuǎn)變

　　從“疾病治療”到“健康管理”

　　開啟團(tuán)隊(duì)化服務(wù)

　　何為家庭醫(yī)生？家庭醫(yī)生簽約究竟能享受到哪些福利？

　　區(qū)衛(wèi)健局工作人員陳敏霞表示：“家庭醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、公衛(wèi)等醫(yī)務(wù)人員組建成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)為單位，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不僅管醫(yī)療，還要管健康。每位家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)都要負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)幾百名簽約市民的健康問(wèn)題，從疾病治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾恚�每一位家庭醫(yī)生就相當(dāng)于一個(gè)‘簽約居民的健康大管家’。”

　　對(duì)于醫(yī)生而言，家庭醫(yī)生簽約能夠讓其走出診室，走進(jìn)百姓生活，化被動(dòng)為主動(dòng)，更好地為老百姓提供健康管理服務(wù)，有助于提升業(yè)務(wù)水平。

　　對(duì)于患者而言，選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，其在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。簽約市民享受社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，根據(jù)病情需要提供轉(zhuǎn)診服務(wù)及幫助預(yù)約專家、遠(yuǎn)程會(huì)診、住院服務(wù)等。

　　在近期的省級(jí)民生實(shí)事工程重點(diǎn)人群大腸癌篩查中，華女士的父親風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為陽(yáng)性，為此他又帶著父親做了一次腸鏡檢查，在拿到化驗(yàn)單的第一時(shí)間，華女士就通過(guò)手機(jī)把檢查報(bào)告?zhèn)鹘o了家庭醫(yī)生陳鶴鳴。陳鶴鳴通過(guò)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，幫華女士父親預(yù)約了蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院的�？崎T診號(hào)。

　　像華女士這樣通過(guò)微信聯(lián)系，進(jìn)行健康咨詢的市民有很多，在陳鶴鳴手機(jī)里有一個(gè)“陳鶴鳴團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生履約群” ，群里時(shí)不時(shí)會(huì)有人提問(wèn)：“陳醫(yī)生，感冒了，我能吃這個(gè)藥么？”“陳醫(yī)生，今天在門診么，我來(lái)配藥？”“陳醫(yī)生，周六接種門診開不開？”……

　　陳鶴鳴說(shuō)：“雖然都是一些小問(wèn)題，但是對(duì)患者而言，也能免去不必要的奔跑，家庭醫(yī)生也在用自己的小舉動(dòng)助力‘最多跑一次’�！�

　　趨勢(shì)

　　小病社區(qū)治

　　提高基層就診率

　　目前，我區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)行自愿簽約原則，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的宣傳動(dòng)員，家庭醫(yī)生簽約已經(jīng)被蕭山市民所接受。去年，全區(qū)已有53萬(wàn)余人簽約了家庭醫(yī)生。

　　今年，新一輪家庭醫(yī)生簽約工作已開始，預(yù)計(jì)我區(qū)今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將有54.8萬(wàn)人受惠，目前已經(jīng)完成44.7萬(wàn)人的簽約工作。

　　為精準(zhǔn)開展好服務(wù)，我區(qū)還把老年人、孕婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，以及高血壓、糖尿病、精神病等疾病患者，作為家庭醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，通過(guò)定期走訪、及時(shí)監(jiān)測(cè)，為他們筑起一道健康屏障。

　　在重點(diǎn)人群中像老年人高血壓、糖尿病等慢性病的患者人數(shù)較多，為保障簽約居民合理用藥需求，緩解基層常用慢性病藥物“配藥難”問(wèn)題，對(duì)于糖尿病、高血壓等16種慢性病，家庭醫(yī)生可為慢性病患者開長(zhǎng)期處方，處方藥量從4周延長(zhǎng)至12周。

　　同時(shí)，一種全新的配藥模式“互聯(lián)網(wǎng)就診”“云藥房”等新興事物正在籌備中，“網(wǎng)上復(fù)診、配藥、配送到家”將成為簽約市民的一項(xiàng)全新體驗(yàn)。

　　區(qū)衛(wèi)健局基層衛(wèi)生與婦幼保健科科長(zhǎng)陳敏霞表示：“近年來(lái)，蕭山智慧醫(yī)療和醫(yī)共體建設(shè)都為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，比如我區(qū)的醫(yī)學(xué)影像共享平臺(tái)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等都為患者就診提供方便。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的專家排班基層坐診指導(dǎo)作為常態(tài)化工作， 同時(shí)各醫(yī)共體在基層推出‘全—�？坡�(lián)合門診’，以醫(yī)帶教，切實(shí)提升基層全科醫(yī)生能力。原先一生病就想著去大醫(yī)院，現(xiàn)在家門口就有專家醫(yī)生坐診，優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，大大提高基層的就診率，小病社區(qū)治�！�

　　比如浙江蕭山醫(yī)院醫(yī)共體，2020年共設(shè)立全—專科聯(lián)合門診68個(gè)，建立全—�？崎T診比例達(dá)到100%�？傇簩？漆t(yī)生加入52個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)共189人，把小病、常見病下沉到基層，通過(guò)傳幫帶使基層全科醫(yī)生的診療水平有所提高，慢病管理能力以及中醫(yī)藥服務(wù)水平同步提高，使他們真正發(fā)揮“守門人”作用，真正實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療。

　　家庭醫(yī)生簽約從2016年推進(jìn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)4年的摸索與創(chuàng)新，為患者帶來(lái)了不少全新體驗(yàn)，家庭病床就是其中一項(xiàng)。去年9月，區(qū)一醫(yī)院醫(yī)共體總院益農(nóng)分院完成了信息系統(tǒng)的對(duì)接，一位腦卒中病人順利入住家庭病床，把病床搬到了家里，也標(biāo)志著我區(qū)在家庭病床服務(wù)中邁開步伐。今年，義橋、樓塔、瓜瀝等多個(gè)鎮(zhèn)街提供20張家庭病床服務(wù)。

　　對(duì)此，益農(nóng)鎮(zhèn)興裕村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長(zhǎng)胡麗華醫(yī)生表示，這些病床的患者都是一些行動(dòng)不便、病情穩(wěn)定但需要家庭醫(yī)生每天上門進(jìn)行護(hù)理的，此項(xiàng)服務(wù)也收到患者的一致好評(píng)。

　　此外，結(jié)合簽約居民需求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極嘗試開展個(gè)性化服務(wù)。新塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周組織下社區(qū)巡診；戴村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心細(xì)分人群需求，推出針對(duì)不同種類慢性病患者的服務(wù)包；瓜瀝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自主開發(fā)管理軟件，對(duì)簽約居民實(shí)行精準(zhǔn)分類管理，增加簽約居民獲得感等。

　　記者手記

　　做好激勵(lì)

　　讓更多家庭醫(yī)生

　　散發(fā)“光和熱”

　　隨著醫(yī)改工作重點(diǎn)向“強(qiáng)基層”轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為一項(xiàng)重頭戲，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在現(xiàn)實(shí)推廣中，尚存在一些突出問(wèn)題需要解決，如簽而不約，簽了難約，未簽未約。

　　導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因是醫(yī)生數(shù)量無(wú)法滿足簽約需要。去年，全區(qū)已有53萬(wàn)余人簽約了家庭醫(yī)生，而我區(qū)的家庭醫(yī)生人數(shù)為742人，平均下來(lái)一個(gè)醫(yī)生要管693人，有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)簽約醫(yī)生的簽約患者更是達(dá)1000多人。

　　一位家庭醫(yī)生表示，在保證正常的就診工作外做好家庭醫(yī)生服務(wù)，不僅要提供家庭健康宣教，還要進(jìn)行日常隨訪、應(yīng)對(duì)不同患者的日常咨詢，總感覺精力不夠，希望有更多新鮮“血液”加入。他還希望能有更多省市級(jí)醫(yī)院就診資源能夠引入到基層醫(yī)院，增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力。

　　為了解決醫(yī)生不足的問(wèn)題，2020年區(qū)衛(wèi)健局已組織開展各類事業(yè)人員招聘6次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共推出招聘計(jì)劃120名，進(jìn)一步充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍。

　　此外，在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中，有一部分居民誤以為家庭醫(yī)生就是“私人醫(yī)生”，要提供一對(duì)一的服務(wù)，一生病就要醫(yī)生入戶診治，不去就說(shuō)要投訴，這其實(shí)是一種誤解。家庭醫(yī)生不是“私人醫(yī)生”，而是健康“守門人”、就診“引路人”，幫助簽約居民精準(zhǔn)就醫(yī)。

　　下一步，我區(qū)將進(jìn)一步完善簽約居民基本信息，提高居民電子健康檔案利用率，做細(xì)簽約居民健康管理，引導(dǎo)居民從治病就醫(yī)的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐谓Y(jié)合，嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)”等應(yīng)用，做好對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)措施，讓家庭醫(yī)生散發(fā)更多“光和熱”。