“西湖益聯(lián)?！睂Σ糠肿≡鹤再M(fèi)項(xiàng)目開展追補(bǔ)報(bào)銷

從今天起，投保了杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“西湖益聯(lián)?！钡暮贾萑酥校瑢⒂?6078人會收到一條短信，提示1-7月份有相關(guān)的住院費(fèi)用獲得優(yōu)化賠付，也就是會收到一筆理賠款。

這筆賠付源自日前由“西湖益聯(lián)保”共保體發(fā)布的一則公告，公告表示，共保體決定完善優(yōu)化2021責(zé)任年度“西湖益聯(lián)?！碑a(chǎn)品方案，對原方案中沒有覆蓋的住院自費(fèi)診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料項(xiàng)目進(jìn)行追補(bǔ)報(bào)銷。26078名參保人受益，總計(jì)獲得1.41億元賠款。

如果你收到這條短信，最好核查社?？ń壎ǖ你y行賬戶是否正常，以免影響接收理賠款。

住院自費(fèi)項(xiàng)目納入報(bào)銷

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)最多省一半

此次優(yōu)化責(zé)任方案主要新增責(zé)任內(nèi)容為省內(nèi)住院期間合理治療所需的自費(fèi)診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用，具體有哪些呢？

“西湖益聯(lián)?！笔紫斜７街袊藟酆贾菔蟹止鞠嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，診療項(xiàng)目主要是住院費(fèi)用清單中常見的化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)這幾大類，醫(yī)用材料主要是清單中的材料費(fèi)。本次新增責(zé)任的范圍主要是這幾大類中的丙類全自費(fèi)項(xiàng)目。

舉例來說：丙類化驗(yàn)費(fèi)包括住院常規(guī)抽血化驗(yàn)的一些項(xiàng)目，比如檢測炎癥水平的降鈣素原測定、檢測心臟功能的B型鈉尿肽測定、檢測梅毒的梅毒螺旋體抗體測定等；丙類檢查費(fèi)常見的有膠片費(fèi)等。

特別值得一提的是手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)，丙類手術(shù)費(fèi)包含多個高額項(xiàng)目，比如治療肺癌、腎癌、腸癌、前列腺癌的“內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)輔助操作”，也就是通常說的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，屬于丙類項(xiàng)目，做一次就要四五萬元；丙類材料費(fèi)也包含多種高額材料，比如骨科手術(shù)、心腦血管手術(shù)需要用到很多植入性自費(fèi)材料。

高級保險(xiǎn)規(guī)劃師、杭州翰喬學(xué)社社長陳蕾表示，此次優(yōu)化理賠大大擴(kuò)展了“西湖益聯(lián)?！钡谋Ｕ戏秶?，有些參保人住院醫(yī)療費(fèi)用較高，但由于很多自費(fèi)項(xiàng)目不在原有四大保障責(zé)任范圍內(nèi)，無法報(bào)銷。優(yōu)化后，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用基本上都涵蓋了。像達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)這樣的常見高額自費(fèi)項(xiàng)目，最多能節(jié)省一半，那些受經(jīng)濟(jì)條件限制的癌癥病人，將有機(jī)會獲得更好的治療。

1-7月新增26078人受益

總計(jì)新增賠付1.41億元

根據(jù)公告，此次優(yōu)化理賠的起付線（免賠額）為7000元，即納入新增責(zé)任的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到7000元以后，超出部分報(bào)銷50%，報(bào)銷限額20萬元。

舉個例子，參保人A今年5月20日從省內(nèi)某定點(diǎn)醫(yī)院出院，費(fèi)用清單上符合優(yōu)化理賠條件的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)18000元，則A可獲得理賠款為：

(18000-7000)×50%=5500元。

為了最大程度地方便參保人，“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw對2021年度發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事后追補(bǔ)報(bào)銷的形式賠付，一年分兩次報(bào)銷。2021年1-7月份發(fā)生的追補(bǔ)報(bào)銷時間為9月份完成。2021年8-12月份發(fā)生的追補(bǔ)報(bào)銷工作將在2022年一季度完成。當(dāng)然，因?yàn)榉N種原因錯過這兩次集中追補(bǔ)報(bào)銷，后續(xù)仍然可以辦理。

需要注意的是，上述發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)時間均為出院結(jié)算時間。也就是說，即使是2021年1月1日之前住的院，只要出院結(jié)算時間在2021年，且符合追補(bǔ)報(bào)銷條件，也可以獲得賠付。

優(yōu)化后，有多少參保人受益呢？

“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw統(tǒng)計(jì)，1-7月將新增26078名參保人受益，總計(jì)新增賠付金額為1.41億元。

本周開始賠付 注意查看手機(jī)短信

中國人壽杭州市分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，本周起，優(yōu)化理賠工作正式啟動。參保人不需要發(fā)起申請，也無需提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，追補(bǔ)報(bào)銷數(shù)據(jù)以浙江省、杭州市醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，對于符合追補(bǔ)報(bào)銷條件的參保人，“西湖益聯(lián)保”共保體將主動賠付。

今天（9月6日），“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw向符合理賠條件的參保人發(fā)送一條獲得本次優(yōu)化賠付的提醒信息（被保險(xiǎn)人非投保人的，短信發(fā)送至投保人）。

從本周起，系統(tǒng)將統(tǒng)一優(yōu)先向符合理賠條件的被保險(xiǎn)人本人社會保障卡關(guān)聯(lián)的銀行賬戶直接撥付賠款，總?cè)藬?shù)19487人，占比約79%；對于撥付不成功或無銀行卡信息的參保人，需要被保險(xiǎn)人本人從“西湖益聯(lián)?！蔽⑿殴娞柹蟼魃矸菪畔⒑豌y行卡信息（手機(jī)需實(shí)名認(rèn)證）。

后一種情況大多是參保人社?？]有綁定銀行賬戶或銀行賬戶未激活，系統(tǒng)無法直接撥付。另外，撥付對象為未成年人的，需要監(jiān)護(hù)人提供戶口本等相關(guān)證件，才能將理賠款撥付至監(jiān)護(hù)人賬戶。

中國人壽杭州市分公司工作人員提醒，收到提醒短信，最好核查社?？ń壎ǖ你y行賬戶是否正常，如有異常，可通過“西湖益聯(lián)?！蔽⑿殴娞?、專線（400-096-2218）補(bǔ)充相關(guān)信息。

款項(xiàng)撥付成功后，“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw會再次發(fā)送一條理賠款支付完成的提醒信息。

如果不確定自己是否符合優(yōu)化理賠條件，可進(jìn)入“西湖益聯(lián)保”微信公眾號-服務(wù)中心-產(chǎn)品優(yōu)化理賠，輸入被保險(xiǎn)人信息通過身份校驗(yàn)來判斷。

取之于民，用之于民

充分體現(xiàn)普惠性質(zhì)

中國人壽杭州市分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“西湖益聯(lián)保”是杭州市根據(jù)中央及省市相關(guān)文件精神，由杭州市醫(yī)療保障局指導(dǎo)推出的民生項(xiàng)目，主要保障大病，建立多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)有效解決參保人員因病致貧或因病返貧問題。

根據(jù)市醫(yī)療保障局會同市財(cái)政局、市稅務(wù)局聯(lián)合年初印發(fā)的《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營成本之外，主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。若當(dāng)年有結(jié)余，須轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)用于參保人員的待遇保障。

據(jù)介紹，此次新增的保障責(zé)任是前期不少參保市民反饋、訴求很高的費(fèi)用。將這些費(fèi)用納入進(jìn)來，可以惠及更多參保市民。

今年1-7月，“西湖益聯(lián)?！痹拇蟊Ｕ县?zé)任共有20825名參保人獲得理賠，共計(jì)賠付1.36億元。此次獲賠的26078人中，只有約4000人同時獲得原四大保障責(zé)任賠付。也就是說，此次優(yōu)化使得1-7月獲賠的參保人數(shù)和理賠金額都增加了一倍甚至更多。

“預(yù)計(jì)全年將有7萬到8萬人獲得理賠，在全部參保人員中占1.5%-2%，比重疾險(xiǎn)高出上百倍，充分體現(xiàn)‘西湖益聯(lián)?！钠栈菪再|(zhì)。從賠付率預(yù)估來看，全年賠付金額有望達(dá)到保費(fèi)總額的90%，基本符合杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的要求，真正做到‘取之于民，用之于民’?！必?fù)責(zé)人說。

更多詳情 可掃碼關(guān)注 “西湖益聯(lián)?！绷私?/p>