關(guān)于醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)“就近辦”調(diào)研報(bào)告
更新時(shí)間：2019年12月27日 18:14 內(nèi)容來源：蕭山網(wǎng)
關(guān)于醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)“就近辦”調(diào)研報(bào)告
醫(yī)療保障蕭山分局理論學(xué)習(xí)中心組
在今年深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育中，醫(yī)保蕭山分局黨組理論學(xué)習(xí)中心組，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，針對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最多跑一次”和醫(yī)保事項(xiàng)就近辦理工作推進(jìn)過程中的難點(diǎn)和堵點(diǎn)問題，通過到基層一線廣泛調(diào)研，深入分析情況，主動尋找問題癥結(jié)，抓緊破解難題困局，有的放矢落實(shí)工作措施，重點(diǎn)加快實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)“就近辦”。
一、基本情況
通過調(diào)研，我們了解到主要有以下幾個(gè)方面對開展醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)工作產(chǎn)生影響：
1.覆蓋面廣。蕭山是個(gè)人口大區(qū)、區(qū)域大區(qū)。截止10月底，我區(qū)共有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員133.38萬人，其中職工醫(yī)保91.92萬人，城鄉(xiāng)居民41.46萬人，戶籍人員參保率99%。區(qū)域面積1000多平方公里，涉及22個(gè)鎮(zhèn)街、4個(gè)平臺、1個(gè)農(nóng)場，而且從東到南距離跨度大。
2.業(yè)務(wù)量大。我局下屬蕭山區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)全區(qū)的參保、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。共有一個(gè)中心本部辦事大廳和城北、瓜瀝、臨浦三個(gè)分中心開設(shè)16個(gè)醫(yī)保綜合窗口對外辦事，日均接待群眾1000余人次。
3.事項(xiàng)復(fù)雜。根據(jù)杭州市統(tǒng)一要求，我區(qū)目前開展醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)共11個(gè)大項(xiàng)，31個(gè)子項(xiàng)，貫穿群眾從出生參保到死亡個(gè)人醫(yī)保賬戶清算整個(gè)生命全周期。
4.流動性強(qiáng)。蕭山地處沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，戶籍人員、外來暫住人口流動都十分頻繁，區(qū)外、市外、省外就醫(yī)情況也非常普遍。
二、問題分析
我區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平較高，醫(yī)保待遇支付水平較高，參保人員對健康的需求越來越強(qiáng)，在統(tǒng)籌區(qū)外的就醫(yī)越來越多，特別是到醫(yī)療水平較高的北上廣地區(qū)就醫(yī)看病較多，導(dǎo)致到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)金報(bào)銷較多。同時(shí)，我區(qū)工業(yè)發(fā)達(dá)，吸引大量的外來務(wù)工人員在蕭山工作，其退休和回家期間也會產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷問題。2018年，我區(qū)共受理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷2.8萬筆。造成這一情況的原因主要有：
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。因全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還未達(dá)到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，參保人員還存在要將未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)拿到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷的情況。
2.報(bào)銷流程比較復(fù)雜。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷涉及參保人員的切身利益，而且報(bào)銷情況多種多樣，需要的材料也相對較多，業(yè)務(wù)要求比較高，涉及收件、受理、初審、復(fù)審、結(jié)算、財(cái)務(wù)確認(rèn)等流程。工作人員在報(bào)銷程序上是分崗位、分階段、分流程辦理，一次結(jié)算過程需20個(gè)工作日，導(dǎo)致了參保群眾赴外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷墊資周期較長。
3.辦事窗口接待能力有限。目前我區(qū)受理參保人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的經(jīng)辦點(diǎn)只有區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心本部及城北市民中心、瓜瀝、臨浦三個(gè)辦事處，共計(jì)16個(gè)窗口。平均每個(gè)窗口日均接待60余人。按照每個(gè)窗口5分鐘辦理時(shí)間計(jì)算，群眾往往要等待1小時(shí)左右才能辦好事。雖然在南片和東片也有集中辦理的點(diǎn)，但還是存在路途遙遠(yuǎn)，辦事不夠便捷等問題。
三、落實(shí)舉措
針對上述情況，為進(jìn)一步方便群眾辦事，我局多次召開專題破難會議，制定了可行性工作方案，并采取了如下工作措施：
1.增加報(bào)銷收件窗口。借助現(xiàn)有的鎮(zhèn)街辦事服務(wù)中心平臺，將醫(yī)保辦事事項(xiàng)再深化、再擴(kuò)大，在已有的下放事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷事項(xiàng)下放。將全區(qū)鎮(zhèn)街服務(wù)中心從事醫(yī)保工作人員進(jìn)行專向培訓(xùn)，并下發(fā)了有關(guān)資料和統(tǒng)一表單。鎮(zhèn)街服務(wù)中心工作人員通過對材料的初審，統(tǒng)一收件，再將材料的紙質(zhì)件通過快遞或人工送達(dá)到中心或辦事處，醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一辦件處理。現(xiàn)已完成22鎮(zhèn)街44人次的專項(xiàng)培訓(xùn)工作。
2.深化異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。大力推進(jìn)國家、省市“一卡通”結(jié)算，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)切實(shí)做好住院業(yè)務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)工作。目前，區(qū)第一人民醫(yī)院作為全國“一卡通”結(jié)算和“長三角”異地結(jié)算單位，已可以進(jìn)行全國參保人員的住院結(jié)報(bào)和“長三角”地區(qū)參保人員的門診結(jié)算。
3.加快轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算端口改造。通過轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)改造開發(fā)，將有轉(zhuǎn)外資質(zhì)的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入備案范圍。參保人員因患疑難疾病需到省外大醫(yī)院就醫(yī)的，可通過醫(yī)生認(rèn)可后開具轉(zhuǎn)院備案單，直接在醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行備案登記，實(shí)現(xiàn)了在全國聯(lián)網(wǎng)的省市級醫(yī)院直接刷卡就醫(yī)，有效避免了墊資和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)問題。
4.推進(jìn)掌上辦、網(wǎng)上辦、移動辦。根據(jù)上級跑改部門的要求，醫(yī)保報(bào)銷事項(xiàng)可以通過手機(jī)“APP”、“浙里辦”網(wǎng)上受理，如需長期在外居住報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，也可通過手機(jī)直接辦理異地居住登記備案手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)可在省外全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接刷卡就醫(yī)。
5.提升原有辦事場所服務(wù)水平。重視對各辦事處新進(jìn)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)揮業(yè)務(wù)中堅(jiān)力量的傳幫帶作用。加強(qiáng)對新醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，不斷適應(yīng)新的情況。優(yōu)化辦事場所的硬件設(shè)施，方便群眾辦事，今年投入近30萬元，對醫(yī)保中心本部辦事大廳進(jìn)行了環(huán)境整治。
四、工作成效
通過采取上述工作舉措，有效緩解了我區(qū)參保人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的實(shí)際困難，切實(shí)解決了參保群眾的一件“煩心事”，提高了參保群眾的滿意度和獲得感。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.依托鎮(zhèn)街平臺實(shí)現(xiàn)“就近辦”。通過鎮(zhèn)街平臺受理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等業(yè)務(wù)，方便了鎮(zhèn)街轄區(qū)的周邊參保群眾，打造出20分鐘交通圈，方便了無車群眾，也在一定程度上解決了城區(qū)停車難。從今年10月底相關(guān)事項(xiàng)下放以來，聞堰、河上、浦陽、新街等鎮(zhèn)街服務(wù)中心均有受理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單據(jù)，參保群眾實(shí)現(xiàn)了就近就便辦理。一定程度上緩解了基層辦事處的經(jīng)辦壓力，避免了排長隊(duì)，節(jié)省了辦事時(shí)間，同時(shí)也促進(jìn)了鎮(zhèn)街辦事中心醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力的提升。
2.轉(zhuǎn)外備案就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“現(xiàn)場辦”。通過轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院端的辦理，參保群眾不用再醫(yī)院和醫(yī)保兩頭跑，在醫(yī)院內(nèi)就能完成備案，真正實(shí)現(xiàn)了“跑零次”。同時(shí)，直接在省外醫(yī)院就醫(yī)刷卡報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，省去了墊資的費(fèi)用，也不用再到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，今年10月份區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共辦理轉(zhuǎn)外備案就醫(yī)203人次，極大方便了參保群眾。
3.常駐外地備案實(shí)現(xiàn)“掌上辦”。參保人員可以足不出戶通過手機(jī)辦理常駐外地居住備案手續(xù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，10月份手機(jī)端辦理常駐外地居住備案共45人次，切實(shí)方便了參保群眾直接辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。
五、下步措施
提升醫(yī)保經(jīng)辦能力，打造醫(yī)保辦事便捷區(qū)（縣市），為我區(qū)群眾提供滿意高效的醫(yī)保服務(wù)，是我們不斷追求的目標(biāo)。我局將在不斷貫徹落實(shí)“不忘初心、牢記使命”主題教育過程中，牢牢抓住我局服務(wù)和保障兩大工作主線，緊緊圍繞民生重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，創(chuàng)新工作思路，縱深推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，讓參保人員享受到“就近辦”的福利，切實(shí)提升群眾的滿意度和獲得感。
下一步，我局將在當(dāng)前“就近辦”取得一定成效的基礎(chǔ)上，再接再厲，再作創(chuàng)新，做到三個(gè)“進(jìn)一步”：一是進(jìn)一步強(qiáng)化鎮(zhèn)街服務(wù)中心醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)對群眾的解答和釋疑能力，真正讓基層服務(wù)能有效化解群眾辦事難問題。二是進(jìn)一步加大就近辦理的宣傳力度，通過各種媒體渠道加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，讓群眾了解情況，避免多跑路。三是進(jìn)一步加大“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”、“移動辦”的推廣力度，讓群眾足不出戶就能辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)便民利民惠民，將“最多跑一次”改革進(jìn)行到底。
作者： 編輯：姚晨曦